miércoles, mayo 17, 2006

Las falencias del Psicoanalisis

El psicoanálisis se ha vuelto en la Argentina parte del sentido común popular de muchas personas, y quienes dejaron de cuestionar sus supuestos lo consideran una verdad obvia y evidente. Creo que no sólo esa credulidad (a menudo dogmática) está injustificada, sino que es altamente perjudicial para los psicólogos, para los pacientes, y para la psicología como disciplina.

Las críticas al psicoanálisis se pueden clasificar en varios grupos. Mencionaré primero a las epistemológicas, empíricas y pragmáticas. Seguiré con las del constructivismo social y posturas afines. Luego, las críticas a la concepción cartesiana de la mente, y allí hablaré acerca de homúnculos, pseudoexplicaciones con disposiciones, objetos internos, el inconsciente, razones y causas, y las instancias psíquicas. Por último, algunas ideas sobre por qué el psicoanálisis es, según Wittgenstein, ¨una mitología poderosa¨.

1.1. Epistemológicas (Popper, Grunbaum).
Según Popper, la teoría es infalsable porque cualquier evento es interpretado como confirmatorio. En muchos casos, frente a un evento que parece refutar una hipótesis, se reinterpreta esta última para poder sostenerla (por ejemplo, cuando Freud busca traumas sexuales infantiles para explicar la neurosis y el paciente los niega sostiene que fueron reprimidos, y cuando es evidente que el suceso nunca ocurrió lo considera una fantasía inconsciente, ejecutando dos veces el artilugio de ¨huir hacia lo infalsable¨ para seguir sosteniendo su hipótesis).

Por otro lado, si no se investiga fuera de la sesión buscando criterios intersubjetivos de evaluación de los resultados, hay pocas garantías de fiabilidad de las evidencias clínicas debido a los efectos de la sugestión, los sesgos de observación, la ausencia de control de variables extrañas, el sesgo confirmatorio, etc. Eso como mínimo debería hacernos cuestionar la confianza ciega en el psicoanálisis frente a las hipótesis rivales, y buscar una contrastación más rigurosa de las hipótesis. La posibilidad del psicoanálisis de ¨explicar todo¨, que resulta atractiva para muchos de sus seguidores, deja de serlo si se piensa que una teoría es más útil cuanto más se arriesga a fallar.

Una teoría capaz de amoldar todo es mas bien un marco conceptual, cosmovisión u ontología, que uno puede elegir adoptar o no. Según Popper, el psicoanálisis es infalsable y no es ciencia, según Grunbaum es infalsable en la situación analítica (la relación es circular porque la situación analítica sólo permite confirmaciones de la teoría, y está viciada por la sugestión), pero podría ponerse a prueba apropiadamente (fuera de la sesión), según Wittgenstein el psicoanálisis es el tipo de especulación previa a la formación de hipótesis científicas, como lo es el animismo en biología. La postura de Freud es anti-empirista debido a su sesgo a buscar confirmaciones y reinterpretar la evidencia contraria en modo favorable (por ejemplo llamar ¨resistencia¨ a los casos en los que la terapia no avanza o el paciente no acepta las interpretaciones).

Freud inaugura el rechazo a los disidentes y un método de teorización que se guía por criterios más literarios que empíricos. Su construcción teórica tiene una apariencia sólida, desde un punto de vista conceptual (coherencia lógica) y literario (es agradable de leer, persuasivo). Para algunos (como Klimovsky) esa coherencia lógica y literaria es suficiente para aceptar la teoría, pero hay otros criterios más importantes, en los cuales la teoría resulta problemática: criterios pragmáticos (la ineficacia para tratar los problemas), empíricos (la falta de contrastación experimental y de diálogo con otras teorías y disciplinas) e incluso éticos (los prejuicios esencialistas y etnocéntricos, el mito de la neutralidad).

La riqueza literaria y retórica en la descripción de casos puede resultar persuasiva, pero no reemplaza a la investigación empírica. La postura de rechazo a la investigación empírica bajo el argumento de oponerse a establecer leyes en nombre de la particularidad es incluso contradictoria: el psicoanálisis acepta leyes universales (no podría evitarlo) pero no las pone a prueba. La neutralidad es imposible, y la teoría es acrítica respecto a sus propias leyes (edipo, castración, tópicas, teorías sexuales, deseos inconscientes).

Cuando se intentó poner a prueba experimentalmente partes de la teoría, las hipótesis no recibieron apoyo empírico. La ausencia de evidencia experimental favorable es admitida tanto por partidarios como por opositores (Eysenck, Kline, Fisher y Greenberg, Kihlstrom), y estos resultados se interpretan como un reclamo de mayor investigación en el mejor de los casos, y en el peor como señal de que sería mejor investigar hipótesis rivales más plausibles y dejar a la teoría como un recurso heurístico.

Los intentos de contrastación empírica pueden llevar a un considerable alejamiento respecto de las teorías originales, cosa que es para muchos intolerable. Hay quienes para evitarlo rechazan los métodos de contrastación utilizados en otras disciplinas de conducta (Lacan es tal vez el caso extremo) y transforman a la disciplina en una especie de dogma, cerrado al cambio y a la investigación, aislado del resto de la psicología, cuya tarea fundamental es preservar la fidelidad a los textos fundadores. La palabra de Freud fue al psicoanálisis lo que la palabra de Dios al catolicismo o lo que la palabra de Aristóteles a la filosofía medieval del siglo XII. Así fue como el criterio de autoridad (¨lo dijo Freud¨) fue antepuesto al desarrollo de investigaciones y tratamientos más eficaces.

1.3. Pragmáticas (eficacia clínica).
En la investigación sobre eficacia clínica, realizada usualmente comparando grupos de tratamiento con distribución aleatoria (randomized control trials), los resultados muestran que existen factores inespecíficos benéficos (contacto afectivo, escucha empática, experiencia del terapeuta, etc.) comunes a distintas psicoterapias (cognitivas, conductuales, sistémicas, psicoanalíticas, gestálticas, y diversas versiones de integración entre ellas), mientras que para las conductas más resistentes al cambio se evaluaron terapias más eficaces que el tratamiento placebo (¨terapias empíricamente validadas¨) que en su mayoría son cognitivo-conductuales (Beck para casos de depresión, Barlow para casos de ansiedad, Linehan para casos borderline, etc.). Para conocer más detalles de esta investigación, remitirse a Chambless.

Obviamente, ningún tratamiento está ¨completamente validado¨. El criterio para evaluar un tratamiento como ¨bien establecido¨ consiste en que hayan al menos dos experimentos de comparación entre grupos que demuestren eficacia superior al placebo o a otro tratamiento, o eficacia equivalente a un tratamiento ya establecido experimentalmente. Los experimentos deben tener un manual de tratamiento (para que diferentes terapeutas coincidan en la teoría y técnica que aplican), deben especificar criterios y sus resultados deben ser demostrados en al menos dos estudios separados. Con criterios menos rigurosos se establecen los tratamientos ¨probablemente eficaces¨.

El tratamiento más cercano al psicoanálisis que ha demostrado empíricamente su eficacia es la terapia interpersonal de Klerman, pero a la vez difiere bastante del psicoanálisis ortodoxo freudiano (utiliza las teorías de Sullivan sobre las relaciones interpersonales y aportes propios de Klerman). Desde un punto de vista pragmático y empírico, el psicoanálisis no ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de diversos problemas (ver Eysenck), mientras que otras terapias han mostrado resultados consistentes (ver Chambless sobre tratamientos empíricamente validados). Sin evidencias favorables, un tratamiento puede no superar al placebo, y puede incluso ser perjudicial (iatrogenia).

Por otro lado, la afirmación usual de que ¨sin psicoanálisis sólo hay cambio de síntoma¨ resulta insostenible: los seguimientos de terapias cognitivo-conductuales muestran ausencia de recaída, y los casos psicoanalíticos carecen de seguimiento y en ocasiones (por ejemplo los de Freud) es claro que distan de poder ser considerados exitosos (Dora seguía "más histérica que nunca" cuando en los años 20 consulta al psicoanalista Felix Deutsch, el Hombre de los Lobos siguió con síntomas y tuvo otros tratamientos hasta terminar sus días en el hospicio con diagnóstico de psicosis paranoica, del resto el Hombre de las Ratas murió al poco tiempo, Schreber no fue un tratamiento sino una interpretación de sus memorias, Juanito es tal vez el más exitoso pero menos sorprendente pues es un caso simple y no es rara la remisión espontánea de un temor infantil).

En los casos de Freud, lo que fascina al público es su exposición literaria y su compleja especulación, y no el haber logrado resultados terapéuticos. Hay que reconocer la diferencia entre la complejidad teórica, la riqueza literaria y la eficacia pragmática. Que una teoría nos fascine y que nos guste leerla no significa que sea correcta o eficaz (ver más abajo acerca de las posibles razones de esa seducción).

Hay varios puntos importantes respecto a la investigación en psicoterapia, que suele subdividirse en investigación sobre resultados (qué se logra con la psicoterapia tomada como un proceso completo, y si esos logros se mantienen en el tiempo) y sobre procesos (qué cambios ocurren en el transcurso de la psicoterapia, en cada sesión o en cada intervención). Señalaré algunos:

1. Es cierto que es discutible qué se considera eficaz, pero precisamente aquí se apunta a la necesidad es discutirlo, tanto en el terreno teórico como en el empírico. Los objetivos pueden ser variados, desde cambios en conductas problemáticas puntuales hasta cambios globales en la personalidad que impliquen mayor bienestar definido de diversas maneras (es falso que el psicoanálisis busca cambios más profundos en la personalidad y que otras terapias buscan ¨sólo remover el síntoma¨). Si lo que se busca es una elección terapéutica guiada por razones y no por prejuicios ciegos a la evidencia existente, es necesario clarificar los resultados deseables y verificar si se concretan o no.

2. Es cierto que en una terapia no sólo intervienen las variables del tipo de teoría o técnicas terapéuticas, pues hay otras variables importantes que influyen en los resultados, tales como las características del terapeuta, del paciente y de la relación entre ambos. La influencia de estas variables explica que los terapeutas y pacientes puedan obtener resultados positivos, más allá de cuál sea el modelo teórico aplicado. Un modelo más eficaz permite mejorar los logros y evitar los fracasos (casos más dificiles, elecciones inadecuadas del terapeuta). Para ello es preciso conocer reglas eficaces que guíen la terapia, y sólo puede lograrse mediante la investigación y el diálogo entre teorías.

3. En consecuencia, la investigación no sólo debe buscar modelos de intervención eficaces, sino explicitar la influencia de otras variables (personalidad del paciente y del terapeuta, variables de la relación terapéutica). Una teoría es más eficaz si permite manipular factores relevantes que sus teorías rivales no logran especificar, predecir ni controlar. Los modelos de tratamiento empíricamente validados se están volviendo cada vez más sensibles a esas variables, y actualmente hacen hincapié en los rasgos particulares de cada individuo, a la vez que en las características generalizables de cada tipo de conducta o de trastorno.

4. Una elección racional (del estudiante que elige su formación, del terapeuta que se capacita, del paciente que busca terapia adecuada a sus objetivos) requiere un conocimiento empírico y teórico que la guíe. Por desgracia, a menudo no es el caso, y esas elecciones se basan en preferencias personales, tendencias de la moda, supuestos ampliamente difundidos pero sin evidencia real, información sesgada, o simple ignorancia de las posibilidades existentes.

5. Otra elección usual en los terapeutas es el eclecticismo teórico o técnico. El problema es en ese caso cuáles son los criterios para la elección de los elementos teóricos y técnicos, y por desgracia estos criterios vuelven a ser irracionales (preferencias personales o sociales). Si se busca que la elección sea racional, es preciso generar el diálogo entre teorías rivales y tomar en cuenta los resultados de la investigación empírica, lo opuesto a la postura que adopta la vertiente ortodoxa del psicoanálisis, aislada de las teorías psicológicas actuales y contraria a la puesta a prueba de sus postulados

Tanto las corrientes cognitivas como las conductuales, a pesar de sus diferencias, coinciden en el esfuerzo por contrastar sus resultados y realizar seguimientos, lo cual permitió validar, descartar o mejorar sus técnicas. Esa situación obligó a algunos seguidores del psicoanálisis a comprometerse en la investigación experimental, pero a la vez eso implica aceptar el riesgo de modificar la teoría en función de los resultados, algo que muchos no están dispuestos a enfrentar.

Este es el dilema actual que enfrenta el psicoanálisis, el cual llevó a la escisión de un grupo dispuesto a la investigación y el cambio, y otro que se repliega en un conservadurismo teórico. Por dar sólo un ejemplo de este conservadurismo dogmático, cito a Lacan: ¨Ningún progreso se ha podido hacer, por pequeño que sea, cada vez que ha sido desatendido uno de los términos de Freud¨. Se anula el diálogo con otros abordajes (incluso antes de comprenderlos), se transforma la teoría en dogma, se dejan de cuestionar sus supuestos básicos, y se frena la posibilidad de comprender, controlar y predecir los temas de la psicología.

Se pueden rescatar algunas ideas del psicoanálisis como heurísticos para generar nuevas teorías y ponerlas a prueba empíricamente, como la idea de transferencia y las investigaciones sobre relaciones interpersonales, pero a la vez eso implica abandonar el conservadurismo y el temor a distanciarse de las propuestas freudianas originales (hecho que resulta esperable en una disciplina que se modifica en base a la investigación). Esa línea alternativa, más abierta a la investigación y al diálogo con hipótesis rivales se puede encontrar reseñada en Bergin (Handbook of Psychotherapy and Behavior Change) y en los autores de distintas corrientes que recibieron influencias del psicoanálisis y buscaron contrastar sus propias hipótesis, como Klerman, Snyder, Safran y Kohlenberg.

En los tratamientos cognitivo-conductuales se plantea un trabajo colaborativo con el paciente, evitando ¨culpar a la víctima¨ por sus problemas, se propone una búsqueda conjunta de objetivos (que difieren según el caso), teniendo en cuenta la dialéctica entre aceptación y cambio. Se busca comprender las relaciones de las conductas (incluyendo eventos privados, ver luego) con sus antecedentes (conductas respondientes, reaccionan ante un estímulo gatillador innato o aprendido), sus consecuencias (conductas operantes, acciones para obtener objetivos, en base a la historia previa de aprendizaje), y las conductas gobernadas verbalmente (reglas que describen contingencias sociales o naturales, creencias y valores, patrones cognitivos con los cuales se interpretan y explican las situaciones), en relación a un contexto social (aspecto en el que también se tiene en cuenta la dialéctica entre aceptación y cambio entre el individuo y su entorno).

Para planificar las intervenciones, se toman en cuenta las teorías del aprendizaje respondiente, operante, social (Bandura: modelado, refuerzo y castigo social), cognitivo (esquemas emocionales, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas, conducta gobernada por reglas) y las investigaciones previas acerca de tratamientos eficaces para cada tipo de problema (terapias empíricamente validadas).

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